오픈카드서비스 가입을 위한 개인정보 수집. 이용, 제공 동의서

원주세브란스기독병원은 오픈카드 서비스 제공을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집. 이용 및 제공하고자 합니다

내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

☐ 개인정보 수집. 이용 내역

항 목	수집목적	보유 및 이용기간
성명, 전화번호, 신용카드 정보, 생년월일	진료비 결제	카드 유효기간까지

⦿ 위의 개인정보 수집.이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 원활한 서비스 제공에 일부 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수납. 이용하는데 동의하십니까?

미동의

동의

년     월     일

신청인  성명                 (서명 또는 인)

원주세브란스기독병원장 귀중