인체유래물등의 이용 계획서
연구과제명
이용책임자 (연구책임자)	성명			소속				연락처
이용담당자	성명			소속				연락처
연구과제 개요
인체유래물등의 이용목적
인체유래물등의 연구 방법
제공받으려는 인체유래물등의 종류 및 수량	종류				수
개인정보 보호조치에 관한 사항
이용 기간
인체유래물은행장의 의견 및 결과

				원주세브란스기독병원 인체유래물은행

등록변호 :    -

				원주세브란스기독병원 인체유래물은행

인체유래물등의 이용 승인 신청서					심의번호
					신청자는 기록하지 마시오
이용책임자 (연구책임자)	성명		소속		연락처
이용담당자	성명		소속		연락처
정보제공 범위	[구체적으로 기술]
생명윤리 및 안전에 관한법률 제 43 조, 동법시행규칙 제 41 조의 규정에 따라 작성된 인체유래물등의 이용계획서를 첨부하여 인체유래물등의 이용 승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 연세대학교 원주세브란스기독병원 인체유래물은행 기관생명윤리위원회
인체유래물은행장은 인체유래물등을 타인에게 제공하는 경우에는 아래 각호의 합산한 경비를 인체유래물등을 제공받는 자에게 요구할 수 있다. 인체유래물등의 수집·분석 및 보관을 위한 시설 및 장비의 감가상각비와 유지·보수 비용 인체유래물등의 수집·분석 및 보관을 위해 사용된 소모품비·인건비 인체유래물등의 운반에 드는 운송비 필요시 이용자에 대한 조치 인체유래물은행장은 제공된 검체 등이 승인된 연구계획서에 따라 이용되지 않는다는 합리적인 의심이 있을 경우 검체 등의 이용현황에 관하여 이용책임자와 이용담당자에게 필요한 자료를 요구할 수 있다. 인체유래물은행장은 위에서 요구한 소명 자료에 대한 위원회의 심의결과에 따라 필요시 검체 등의 이용을 중지시키거나 추가적인 유전정보 등의 제공을 보류하는 등의 적절한 조치를 취할 수 있다. 이용자의 준수사항 이용책임자는 해당연구 전반을 총괄하며 연구에 대한 책임을 진다. 이용자는 검체 이용에 있어 인체유래물은행장이 생명윤리를 위협하는 중대한 사유가 있다는 합리적인 근거가 있다고 판단되는 경우 필요한 자료 제출 요청에 응해야 한다. 이용자는 이용계획서에 명시된 대로 연구를 진행하여야 하며 변동사항이 있을 경우는 즉시 해당 인체유래물은행장에게 통보하여 인체유래물은행 기관생명윤리위원회에 보고해야 한다. 이용자는 연구에 쓰고 남은 잔여 검체는 임의로 타기관 또는 타연구자에게 양도할 수 없으며 이미 획득한 개인정보는 유출되지 않도록 해야 한다. 인체자은행으로부터 개인정보를 제공받은 자는 개인정보를 제공받은 목적 외의 용도로 이용하거나, 이를 제3자에게 제공하지 않도록 한다. 인체자원 공여자의 개인정보를 제공받은 연구자는 개인정보 활용기한이 만료된 즉시 이를 폐기하여야 하며, 인체유래물은행은 활용기간 만료일로부터 30 이내에 연주자로부터 폐기확인서를 받아야 한다. 이용자가 연구 중에 공여자의 질병 진단 또는 잠재적인 질병소인 등을 발견하여 인체유래물등의 기증자에게 알릴 필요가 있다고 판단하는 경우에는 반드시 제공기관의 인체유래물은행 기관생명윤리위원회에 통보하여 그 결정에 따라야 한다. 위 내용에 대해 동의합니다. 년 월 일 이용(연구)책임자 : (서명또는 인)
※ 구비서류 1. 인체유래물등의 이용 목적, 연구방법 등이 포함된 인체유래물등의 이용계획서 2. 당해 연구과제에 대한 기관생명윤리위원회(IRB) 연구계획승인서 3. 연구계획서이용 4. 책임자 및 담당자의 소속기관 재직증명서(타기관인 경우)

인체유래물등의 정보제공 신청서
이용책임자 (연구책임자)	성명		소속		연락처
이용담당자	성명		소속		연락처
연구과제명
정보제공 범위	[구체적으로 기술] -공간이 부족할 경우 뒷면에 기술-
인체유래물 은행장의 의견 및 결과
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 연세대학교 원주세브란스기독병원 인체유래물은행

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