구 분	주 요 내 용
기업 소개	※ 기업 소개(간략) 기재
제품의 사용목적 및 특성	※ 지원 받고자 하는 제품의 사용목적 및 작동 원리, 작용 원리, 성능 등의 특성에 대하여 상세히 기술
현재 준비상황	※ 지원 받고자 하는 해당 분야에 대하여 현재 기업에서 준비된 상황(개발 준비정도, 인증 및 허가 준비정도)을 기재
위와 같이 서비스 신청서를 제출합니다
연세대학교 원주세브란스기독병원의료기기임상시험센터장 귀하

의료기기 상담신청서

접수번호		접수자확인		접수일

☐ 접수정보 (접수 처리 담당자 기입란)

기관	기관명		대표자명
	설립일		업태/업종명
	소속		담당자 성명
	연락처		이메일
	임상시험 경험 유무	☐있음 ☐없음	국책연구과제 수행 유무	☐있음 ☐없음

☐ 신청정보

신청내용	☐임상자문		☐동물실험			☐사용성평가				☐임상시험 (아래 항목 체크)
	☐인허가지원		☐유관기관 연계			☐기타( )
	임상시험의 경우 아래항목 체크
	☐임상시험 컨설팅			☐연구계획서 개발				☐통계분석
제품정보	품목명						형명
	등급	☐1등급 ☐2등급 ☐3등급 ☐4등급 ☐모름
제품 개발단계	☐아아디어 ☐시제품제작 ☐성능평가 ☐동물실험 ☐임상시험 ☐인허가
임상연구 개요	연구분야	☐영상진단기기			☐정밀치료기기				☐응급의료기기소모품 ( )
		☐체외진단검사기기 및 시약			☐의료용 소프트웨어(EMR, PACS등)				☐기타( )
	희망기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (총 개월)
	연구주체	☐연구자주도(IIT) ☐의뢰자주도(SIT)
	지원(의뢰)기관	☐정부 ☐기업체 ☐연구자 ☐기타( )

☐ 서비스 신청 개요 (해당내용에 체크 및 기재)