	자원봉사자 개인정보 수집 · 이용 · 제공 동의서

1. 개인정보를 제공받는 기관 : 원주세브란스기독병원 환자경험파트

2. 개인정보 수집•이용에 관한 동의

수집 및 이용목적	• 정규 자원봉사 등록
수집 범위 및 항목	• 개인정보 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 직업
보유 및 이용기간	• 3년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부시 자원봉사 신청이 원활하지 않을 수 있습니다. ※ 본인의 원주세브란스기독병원 자원봉사 신청자로서 개인정보보호법 제 15조의 1의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 고유식별 정보의 수집 및 이용

수집 및 이용목적	• 봉사실적 입력을 위한 본인식별
수집. 이용하려는 개인정보의 항목	• 고유식별번호 (주민등록번호, 외국인번호 등)
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	• 3년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부시 봉사실적 확인서 발급이 불가함을 알려드립니다. ※ 본인의 원주세브란스기독병원 자원봉사 신청자로서 사회복지사업법 시행령 제 25조의 2의 법령에 의거하여 본인의 고유식별정보를 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

4. 개인정보의 제 3자 제공

개인정보를 제공받는 자	원주시 자원봉사센터(1365포털)
제공하는 개인정보의 항목	성명, 주민등록번호
제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	• 3년
※ 귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대하여 거부할 권리가 있습니다. 다만 거부시 1365포털 봉사실적등록이 불가함을 알려드립니다. ※ 본인의 원주세브란스기독병원 자원봉사 신청자로서 개인정보보호법 제 17조의 1의 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 제3자에게 제공할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음

본인은 개인정보의 수집 및 이용, 고유식별정보의 수집 및 이용, 제 3자 제공에  관한 내용에   동의합니다.

20       년        월        일

신청인 :                  (서명 또는 인)