진료의뢰서				원주세브란스기독병원 진료협력센터
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수진자 성명			주민등록번호			―
수진자 주소						휴대전화
상병명(진단명)
의뢰내용
상기 환자를 의뢰하오니 성심껏 진료하여 주시면 감사하겠습니다. 년 월 일
의뢰기관	병(의)원				의사명
	요양기관기호				면허번호
진료 의뢰
원주세브란스 기독병원	해당진료과				지정의사명
	예약 일시
정보 공개 동의서
환자의 진료정보 보호 및 인권보호를 위하여 환자본인이 동의한 경우에 진료결과 회신이 가능합니다. 따라서 회신을 원하시는 경우 하단의 정보공개 동의서를 받아주시기 바랍니다.
정보공개 동 의 서	본인은 원주세브란스기독병원에서 진료 받은 내용(진단명, 검사결과, 투약내용 등..)을 협진 및 치료 목적에 한하여 의뢰의사에게 제공되는 것에 동의합니다.
	20 년 월 일 주민등록번호 : - 성명 : (인) 관계 :

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