협진 병⦁의원 체결 신청서

연세대학교 원주세브란스기독병원

원주세브란스기독병원 협진 병․의원(기관) 협약 신청서

병․의원(기관)명						개 원 일
대 표 자						병 상 수
주 소	( )
요양기관기호						전화번호
Home page						FAX
개설 진료과 및 의사인력	성명	면허번호	진료과목		출신학교 (졸업년도)		Mobile		E-mail
정보시스템 도입현황	EMR 제품명 및 버젼			영상시스템 목록			도입년도		설치대수
요청사유 및 제안
협진 병․의원 협약 신청	원주세브란스기독병원 협진 병․의원(기관) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 드립니다. 20 년 월 일 대 표 ㊞

병․의원(기관) 사업자등록증과 함께 송부하여 주시기 바랍니다.

◈ 보내실 곳

우)26426. 강원도 원주시 일산로 20 연세대학교 원주세브란스기독병원 진료협력센터                                   문의 : 033-741- 1777.  FAX : 033-741- 1150