협진 의원

협약 체결 신청서

연세대학교 원주세브란스기독병원

원주세브란스기독병원 협진 의원 협약 체결 신청서

의료기관명					개 원 일
요양기관기호					병 상 수
주소	( 우편번호 )
전화번호					FAX
병원장					Mobile
전자적 전송 시스템	EMR (제품명)		심사평가원(HIRA)		진료정보교류	영상정보전송
			□유 □무		□유 □무	□유 □무
의사인력	성명	면허번호	전문분야 (예: 소화기 등)	졸업학교 (연도)	E-mail	Mobile
	[개인정보 활용 안내] ■ 목적 : 심포지엄, 세미나, 교육, 간담회 등 홍보 및 협력 체계 활성화 ■ 범위 : 신청서 내 작성된 개인정보에 한함 ■ 기간 : 철회 요청시까지 제공해 주신 정보는 위 목적 외의 용도로 사용되지 않습니다.
검사 장비 및 시술·처치
요청사유
원주세브란스기독병원 협진 의원 운영 내규에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청합니다. 신 청 일 20 년 월 일 병 원 장 ㊞

의료기관 개설신고 증명서와 함께 송부하여 주시기 바랍니다.

우편: (우)26426 강원도 원주시 일산로 20 연세대학교 원주세브란스기독병원 진료협력센터

E-mail : wchrc@yonsei.ac.kr

문의 : 033-741-1717,  FAX : 033-741-1150