협력 병원 체결 신청서

연세대학교 원주세브란스기독병원

원주세브란스기독병원 협력병원(기관) 협약 신청서

의료기관명			개원일		설립구분	법인 , 개인
주 소	( )
요양기관기호			병상수		전화번호
Home page					FAX
대표자	성명		직위		의료인		비의료인
	출신학교				졸업년도
	전문분야				면허번호
	E-mail				Mobile
요청사유 및 제안
협력병원(기관) 협약 신청	원주세브란스기독병원 협력병원(기관) 제도의 운영 내규 규정에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청 합니다. 20 년 월 일 대 표 ㊞

병원(기관) 사업자등록증과 함께 송부하여 주시기 바랍니다.

◈ 보내실 곳

우)26426. 강원도 원주시 일산로 20 연세대학교 원주세브란스기독병원 진료협력센터                                   문의 : 033-741- 1777.  FAX : 033-741- 1150

연세대학교 원주세브란스기독병원 협력병원 평가 조사표

- 본 자료는 원주세브란스기독병원과의 진료의뢰 및 회송(전원) 관련 의료협력 네트워크 운영 용도로

만 사용되어 집니다. -

1. 의료기관유형(해당항목에 √ 표)

1. 병 원 구 분	①3차병원 ②재활전문병원 ③종합병원 또는 병원 ④요양병원
2. 전공의 수련	①인턴.레지던트 ②인턴 ③비수련
3. 대학병원여부	①대학병원 ②비대학병원
4. 응 급 진 료	①권역응급의료센터 ②전문응급의료센터 ③지역응급의료센터 ④지역응급의료기관 ⑤권역외상센터 ⑥비지정
5. 설 립 유 형	①국립 ②시공립 ③지방공사 ④학교법인 ⑤특수법인 ⑥사단법인 ⑦재단법인 ⑧사회복지법인 ⑨의료법인 ⑩개인 ⑪기타( )
6. 간호(입원)관리료	①1등급 ②2등급 ③3등급 ④4등급 ⑤5등급 ⑥6등급(등급미신청병원 포함)

2. 주요 시설 및 병상 운영 현황

(☞ 해당 시설 및 병상이 개설되어 있는 경우에는 구체적으로 기재 바랍니다.)

구 분	현황(병상수)	구 분	현황(병상수)
허가병상수		결핵전문병실
가동병상수 총합		호스피스병실
일반병실		정신과폐쇄병실
중환자실		재활병실
응 급 실		물리치료실
인공신장실		작업치료실
수 술 실		언어치료실
분 만 실		방사성동위원소치료실
신생아실		무균치료실
신생아집중치료실		외래진료실
격리병실(VRE 등)		기 타

3. 병실규모

병실구분	규모(인실)	실수(개)	병상수(규모x실수)	병실차액료(원)
기준 병실
상급 병실

4. 개설진료과목

진료과목	내과	소아청소년과	신경과	정신건강의학과	피부과	외과	흉부외과	정형외과	신경외과	성형외과	산부인과	안과	이비인후과	비뇨기과	재활의학과	마취통증의학과	영상의학과	방사선종양학과	진단검사의학과	병리과	가정의학과	핵의학과	응급의학과	직업환경의학과	구강악안면외과	예방의학과	한방과
설치여부
전문의 수

5. 의료진 및 인력 현황

1) 직종별 현황

의사직	전문의
	레지던트/ 인턴/ 일반의
간호직	간호사
	간호조무사
약무직	약사
의료기사직	방사선사
	임상병리사
	물리치료사
	작업치료사
	언어치료사
영양직	영양사		치료식 가능여부
	조리사		치료식 종류	밥, 죽, 미음 제외
사회사업	사회복지사
사무직

2) 의사인력 (기록란 부족 시 별도 용지에 추가로 기재하여 주십시오.)

성명	면허번호	전문분야	출신학교	졸업년도	Mobile	E-mail

6. 주요 보유 장비

장비명	보유대수	장비명	보유대수
C T		WALL / ENDO SUCTION
MRI		GOMCO SUCTION
초음파		EMERSON PUMP
PET		뇌파계
심초음파		연하곤란검사장치
내시경		유발전위계측기
혈관조영촬영장치		근전도검사기
뇌혈류검사기기		동작분석기
VENTILATOR		혈액투석기
제세동기		정맥주입기
기관절개술세트		기타
O2

7. 기본 처치 가능 항목

처 치 명	가능 여부	비 고
Tracheostomy care
L-tube
PEG
Foley/Nelaton
배액관관리(위루,장루,요루 등)
욕창 예방 및 치료
수혈(전혈,농축적혈구,혈소판수혈가능)
중심정맥관 삽입 및 관리
TPN/PPN
단순드레싱 및 복합드레싱
Intubation
Ventilator care
Suction
O2Therapy
심폐소생술
복수천자
요추천자
흉관 삽입 및 관리
혈액투석
복막투석
ICP check
기 타

8. 감염관리체계 (운영병실)

유		무		담당자명		TEL

9. 진료지원업무

구 분	담당자 정보
호스피스	담당자명		TEL
가정간호	담당자명		TEL
사회사업	담당자명		TEL

10. 재활치료프로그램

물리치료	중추신경계 재활치료 가능
	중추신경계 재활치료사 있음
	운동치료용 Table
	TTS or Prone stander
	Bicycle ergometer
	평행봉
	FES
	수치료
	Cough machine
	현수보행장치
작업치료	상지훈련도구
	상지기능평가도구
	인지훈련도구
	ADL 훈련실
	연하곤란재활치료
	Vital Stim
	컴퓨터를 이용한 인지 치료
언어치료	언어치료실 및 치료사 있음
소아재활	소아 재활 가능
척추재활	척추 손상 환자 재활 가능
기타치료	심리치료
	음악치료
	미술치료
	오락치료

11. 재활전문 및 요양병원의 경우 간병 시스템 및 진료비

보호자간병		공동간병				혼합가능
기타내용기술 (간병비 포함)
월평균소요비용	건강보험환자의 경우
	의료급여환자의 경우		1종
			2종

12. 입원 관련 정보

평균 입원대기 일수		일	(※입원의 원활성을 확인하기 위한 자료입니다.)
재원가능 일수		일	(※귀원에서 허용하는 최장기간의 입원일수를 확인하는 자료입니다.)

13. 보험 관련 가능 유무

구 분	치료 가능 시 V 표 체크
건 강 보험
의료급여1.2종
산 재
자동차보험

14. 구급차 지원여부

구급차	있음		없음		구급차 수 ( )대
환자이송시 구급차 지원여부	예		아니오		의료인력동승여부 :

15. 부대시설

시 설	구비 여부(특징 있다면 작성하여 주시면 됩니다.)
장례식장
주차장
엘리베이터
보호자식당
매 점
현금지급기
휴게실
산책로 및 공원
기 타

16. 전반적인 시설 및 환경 (해당 병원 자가 평가)

점 수 문 항	매우양호	양호	보통	불량	매우불량
1. 청결도
2. 시설 및 환경수준
3. 병실 내부 공간확보 (침상간격)
4. 화장실의 청결 및 이용편리성
5. 이동 침대 및 휠체어 이용편리성
6. 온도의 적정성과 공기의 쾌적성
7. 병실과 주변의 소음정도
8. 식당 및 매점 이용 편리성
9. 엘리베이터 이용 편리성
10. 주차시설
11. 기타 부대시설 이용 편리성

17. 의료전달체계

타병원과 협력체결 현황

18. 정보시스템 도입현황

EMR			영상시스템
제품명 및 버젼	도입년도	설치대수	목록	도입년도	설치대수

19. 협력병원 실무담당자

성 명		근무부서		직 위
직통전화			FAX
Mobile			E-mail