협력 병원

협약 체결 신청서

연세대학교 원주세브란스기독병원

원주세브란스기독병원 협력 병원 협약 체결 신청서

의료기관명			개원일			병상수
요양기관기호			전화번호			FAX
주소	( 우편번호 )
병원장	성명				면허번호
	출신학교				진료과
	전문분야	(예: 호흡기내과, 소화기내과 등)
	E-mail				Mobile
대표자	성명				Mobile
요청사유
원주세브란스기독병원 협력 병원 운영 내규에 의거하여 서면으로 협약 체결을 요청합니다. 신 청 일 20 년 월 일 원 장 ㊞ 대 표 자 ㊞

의료기관 개설허가증과 함께 송부하여 주시기 바랍니다.

우편: (우)26426 강원도 원주시 일산로 20 연세대학교 원주세브란스기독병원 진료협력센터

E-mail : wchrc@yonsei.ac.kr

문의 : 033-741-1717,  FAX : 033-741-1150

연세대학교 원주세브란스기독병원 협력 병원 역량 조사표

1. 의료기관유형 (해당항목에 ☑표)

1. 병 원 구 분	□상급종합병원 □전문병원(분야: ) □종합병원 □병원 □요양병원
2. 수 련 의	□인턴,레지던트 □인턴 □비수련
3. 응 급 진 료	□권역응급의료센터 □전문응급의료센터 □지역응급의료센터 □지역응급의료기관 □권역외상센터 □비지정

2. 진료 지원 시설 및 운영 현황

구 분	현황(병상수)	구 분	현황(병상수)
허가병상수		가동병상수 총합
일반병실		호스피스 병실
중환자실		간호간병통합병실(재활,일반)
응 급 실		공동간병실
격리병실	□VRE □CRE □CPE □결핵 □기타( )

3. 진료 역량 현황 (해당항목에 ☑표)

구분	가능 여부
일반	□X-ray □CT □MRI □기타( )
내시경	□위 □대장 □기타( )
초음파	□복부 □갑상선 □심장 □경동맥 □유방 □부인과 □비뇨기 □기타( )
신경/근골격계	□근전도검사 □골밀도검사 □VFSS
중심정맥관 관리	□Jugular/Femoral vein □PICC cath □기타( )
호흡기계 관리	□Ventilator □NIV □HFNC □Tracheostomy care □O2(Wall, portable 등) □Suction □기타( )
배액관 관리	□Chest/T □Thora/T □H/Vac □PCN/T □장루 □음압배액장비(종류: ) □기타( )
투석	□혈액투석 (감염균 가능 여부 □유 □무) □복막투석
천자	□복수 □흉수 □기타( )
수혈	□적혈구 □혈소판 □혈장 □기타( )
영양 관리	□L-tube □PEG
상처 관리	□욕창 □수술 상처 □기타( )
재활	□운동 □작업 □언어 □ 연하 □인지 □호흡 □심장 □로봇 □CPM □기타( )
기타	(상기 항목 외 추가로 수행 가능한 부분 자유롭게 기재해주세요.)

4. 행정 및 시스템 지원 현황

구 분		현 황	구 분		현 황
진료가능 보험유형	산재	□유 □무	EMR (제품명)
	보훈	□유 □무	전자적 전송 시스템	심사평가원(HIRA)	□유 □무
	자동차보험	□유 □무		진료정보교류	□유 □무
구급차 보유		□유 □무		영상정보전송	□유 □무

5. 개설 진료과목 및 인력 현황

1) 개설 진료과목

진료 과목	내과	외과	가정의학과	소아청소년과	산부인과	이비인후과	신경과	신경외과	성형외과	정형외과	재활의학과	비뇨의학과	안과	정신건강의학과	흉부외과	피부과	응급의학과	한방과	기타 (필요시 추가)
설치여부
전문의 수
일반의 수

2) 의사인력 (기록란 부족 시 별도 용지에 추가로 기재하여 주십시오.)

[개인정보 활용 안내]

■ 목적 : 심포지엄, 세미나, 교육, 간담회 등 홍보 및 협력 체계 활성화

■ 범위 : 신청서 내 작성된 개인정보에 한함

■ 기간 : 철회 요청시까지

제공해 주신 정보는 위 목적 외의 용도로 사용되지 않습니다.

성명	면허번호	진료과	전문 분야 (예: 호흡기, 소화기 등)	졸업학교 (연도)	Mobile	E-mail

6. 협력병원 실무담당자

성 명		부 서		직 위
직통전화			FAX
Mobile			E-mail